Insufficienza venosa cronica degli arti inferiori: nuovi scenari per una patologia “antica”
Dr.ssa Claudia Rosa Piazzoni, Medico Chirurgo, Specialista Chirurgia vascolare
Anatomia del sistema venoso
La malattia venosa cronica (MVC) è l’insieme di anomalie croniche della struttura e del funzionamento del sistema venoso che possono o meno manifestare sintomi o segni clinici. L’insufficienza venosa cronica riguarda gli stadi avanzati della malattia venosa cronica. Sarebbe quindi più corretto utilizzare il termine malattia venosa cronica e considerare tale patologia dagli stadi iniziali, in termini di prevenzione.
Anatomicamente, il sistema venoso si divide in profondo e superficiale. Le vene profonde si trovano sotto la fascia muscolare, mentre quelle superficiali sono esternamente alla fascia dei muscoli. Le vene profonde sono cruciali poiché trasportano la maggior parte del sangue refluo dai piedi verso il cuore. Le vene superficiali, invece, drenano la cute e il sottocute e supportano la circolazione profonda.
Mentre il sangue arterioso per raggiungere la periferia è spinto dalla pressione della pompa cardiaca, il sistema venoso non dispone di un simile propulsore, per cui il ritorno venoso dagli arti inferiori è un processo complesso che deve vincere la forza di gravità per riportare il sangue dagli arti inferiori al cuore. Esistono diversi meccanismi che facilitano questo processo; a partire dal basso c’è la pianta del piede che funziona come una spugna che si riempie e svuota le vene ad ogni passo, poi i muscoli del polpaccio che spremono le vene durante il movimento. Fondamentali per impedire il reflusso del sangue verso il basso però sono le valvole unidirezionali presenti all’interno delle vene.
Il movimento e il corretto funzionamento delle valvole sono essenziali per un ritorno venoso ottimale. Qualsiasi ostruzione, disfunzione valvolare o mancanza di movimento può portare all’insufficienza venosa cronica.
La malattia venosa cronica
L’infiammazione cronica è ormai riconosciuta come fattore alla base dei meccanismi fisiopatologici di molte malattie, anche della malattia venosa. Innescati dall’ipertensione venosa cronica, l’accumulo di leucociti e i danni all’endotelio venoso avviano cascate infiammatorie nelle vene dilatate, che si propagano poi nel microcircolo e nei tessuti circostanti. Questa infiammazione cronica degrada ulteriormente l’integrità e la funzionalità venosa, con conseguente diminuzione del ritorno venoso, accumulo di liquidi, fibrosi tissutale, atrofia e ulcerazione nei casi più gravi.
La MVC si manifesta quando le valvole non funzionano correttamente e il sangue venoso refluisce verso il basso. Questa condizione varia in gravità e sintomi, che possono includere edema, pesantezza, prurito, dolore e crampi notturni. Visivamente, la MVC può causare alterazioni cutanee, vene varicose e capillari evidenti.
Le vene varicose sono dilatazioni delle vene superficiali degli arti inferiori. Solitamente, hanno un impatto estetico, ma possono diventare sintomatiche, causando disturbi soggettivi (riferiti dal paziente) o obiettivi (alterazioni cutanee, dermatiti, ulcere).
Bisogna sottolineare però che non tutte le vene dilatate visibili sulle gambe indicano una patologia, perché le vene possono risultare più visibili in atleti o in persone con scarso tessuto sottocutaneo, anche se non sono malate.
Classificazione (CEAP) della gravità dei disturbi venosi cronici
Implicazioni cardiovascolari
Negli ultimi anni la patologia venosa è tornata sotto i riflettori perché un recente studio ha aperto nuovi interessanti scenari. Lo studio Gutenberg, apparso nel 2021 sull’European Heart Journal, ha messo in evidenza l’importanza di una maggiore attenzione per la circolazione venosa degli arti inferiori. Per la prima volta l’insufficienza venosa cronica è stata associata alle patologie cardiovascolari. Secondo questo studio, coordinato da Jurgen H. Prochaska, quanto più cresce in termini di gravità la malattia venosa cronica tanto maggiore appare il rischio cardiovascolare e la conseguente mortalità. Sono state coinvolte più di 12 mila persone, portando così l’attenzione sulle possibili conseguenze di vene varicose, capillari e altri effetti della malattia venosa cronica.
Clicca qui scaricare lo STUDIO GUTENBERG – European Heart Journal, 2021
Epidemiologia e fattori di rischio
La MVC colpisce tra il 10% e il 40% della popolazione, con una maggiore prevalenza nelle donne (10-33%) rispetto agli uomini (10-22%).
Gli studi indicano una maggiore incidenza di sintomi nelle donne. Questo può essere dovuto a fattori ormonali e alla maggiore presenza di tessuto adiposo. La presenza di pannicolo adiposo, essendo molto sensibile agli stimoli ormonali degli estrogeni e del cortisolo, tende ad assorbire liquido e a determinare una sintomatologia più accentuata.
Nella donna le alterazioni ormonali, che sono fisiologiche e fanno parte del corso della vita, associate ad una costituzione più ricca di grasso e tessuto adiposo rispetto all’uomo, possono determinare una maggiore sintomatologia soggettiva, che può nel tempo evolvere anche in espressioni di patologia obiettivabile.
Le donne, quindi, non a torto lamentano più disturbi; al contrario gli uomini, che sono meno attenti, trascurano quadri clinici pre-sintomatici e si presentano al medico solo quando sono evidenti alterazioni eclatanti, sia dal punto di vista anatomico che da un punto di vista funzionale (evidenti discromie cutanee o ulcere trofiche invalidanti).
Al di là di caratteristiche costituzionali, legate al sesso, anche gli stili di vita, la familiarità, la prolungata posizione eretta, il sovrappeso e l’etnia influenzano la presenza o meno di varici degli arti inferiori.
Oltre a questo, le cause delle vene varicose possono essere primarie (ereditarietà, gravidanza, età) o secondarie (occlusione venosa, trombosi). I fattori di rischio includono familiarità, posizione eretta prolungata, sovrappeso, età avanzata e sesso femminile.
Diagnosi clinica
La diagnosi iniziale di insufficienza venosa è prevalentemente clinica. Vengono osservate caratteristiche come la presenza di varici, cambiamenti cutanei e edemi.
L’esame ecocolordoppler rappresenta uno strumento diagnostico fondamentale. Questo esame non invasivo permette di visualizzare in dettaglio la morfologia, il decorso e i calibri delle vene ammalate, oltre a valutare il flusso e il funzionamento delle valvole venose. Queste informazioni sono essenziali per decidere il tipo di trattamento più appropriato
I consigli per la prevenzione
Un corretto stile di vita, l’adozione di specifici accorgimenti quotidiani e alimentari possono aiutare a prevenire l’insorgenza delle vene varicose.
Farmaci e integratori alimentari
I farmaci flebotropi sono prodotti d’origine naturale, seminaturale e prodotti sintetici, taluni con più principi attivi associati per migliorarne l’efficacia.
Si suddividono in:
- biolavonoidi (diosmina, troxerutina, esperidina, rutina, gli antacianosidi del mirtillo o della vitis vinifera, l’arbutina)
- lattoni (ginkgo biloba centella asiatica)
- saponine (escina, semi di ippocastano)
- cumarina (da meliloto, pilosella, bergamotto)
- bromelina (enzima estratto dall’ananas attivo anche sul sistema linfatico e il drenaggio dei liquidi)
- fibrinolitici (come i glicosaminoglicani quali il sulodexide, l’eparansolfato, il defibrotide e il mesogicano)
- vasodilatatori (pentossifillina e prostaglandina che possono trovare indicazione nel trattamento delle ulcere)
Questi prodotti vantano diverse proprietà farmacologiche: migliorano il tono della parete venosa, agiscono sul microcircolo capillare e linfatico ed esercitano effetti antinfiammatori. Alcuni hanno importanti proprietà antiossidanti, quali la riduzione dello stress ossidativo, rinforzando e integrando le capacità antiossidanti dell’organismo e della cellula e funzionando da scavenger dei radicali liberi. Hanno inoltre azione antiedemigena, ovvero alleviano edemi e gonfiore, profibrinolitica (proteggono dalla formazione di trombi) e antinfiammatoria.
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Trattamenti chirurgici
Se necessario potrà essere consigliato un trattamento invasivo della patologia.
Le tecniche più utilizzate sono:
- scleroterapia o scleromousse: è un procedimento minimamente invasivo in cui una soluzione (liquida o in forma di schiuma) viene iniettata direttamente nelle vene interessate; questa soluzione provoca il collasso delle vene che gradualmente scompaiono.
- Terapia laser endovenosa (EVLT): questo trattamento utilizza energia laser per riscaldare e sigillare le vene colpite; è poco invasivo e può essere efficace per le vene varicose di dimensioni più grandi.
- Ablazione con radiofrequenza: come per il laser ma in questa metodica il calore viene generato mediante energia a radiofrequenza.
- Interventi chirurgici come la legatura, lo stripping o la flebectomia ambulatoriale per rimuovere o legare le varici.
- Altri trattamenti meno utilizzati come la CHIVA, la TRAP, l’occlusione venosa con colla cianoacrilica.