DMLE: dalla diagnosi alle nuove opportunità terapeutiche
Dr. Cristian Metrangolo, Medico Chirurgo, Specialista in Oftalomologia. Responsabile ambulatorio di retina medica, Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Università dell’Insubria Varese.
La degenerazione maculare legata all’età (DMLE) o degenerazione maculare senile (DMS) è una patologia oculare che coinvolge la retina e in particolare la sua porzione centrale, la macula, deputata alla visione nitida e dettagliata.
La DMLE è la principale causa di grave e irreversibile riduzione dell’acuità visiva nella popolazione occidentale; è una patologia cronica, a carattere degenerativo, progressiva e bilaterale, anche se con coinvolgimento asimmetrico dei due occhi.
Si tratta di una patologia che interessa i soggetti di età superiore ai 50 anni, con un aumento esponenziale dell’incidenza dopo gli 80 anni, sebbene esistano delle forme ereditarie nelle quali l’esordio di malattia può precedere anche i 50 anni di età. Si stima che con l’aumentare dell’età media della popolazione anche l’incidenza e la prevalenza della patologia aumenteranno.
La patogenesi di questa malattia è multifattoriale con una importante componente di ereditarietà. Tra i fattori di rischio non modificabili più importanti si annovera la familiarità per la patologia. I fattori di rischio modificabili, invece, sono il fumo di sigaretta, una dieta povera di antiossidanti, l’obesità e una vita sedentaria.
I sintomi principali da ricondurre alla DMLE sono la comparsa di distorsione delle immagini (metamorfopsie), la visione di una macchia nera centrale fissa (scotoma centrale) e la riduzione dell’acuità visiva soprattutto da vicino.
Per quanto riguarda la diagnosi, una visita oculistica con esame del fondo oculare permette già di individuare la patologia grazie al riscontro di depositi retinici giallastri caratteristici, le drusen. Se necessario possono essere impiegati anche esami strumentali non invasivi quali la tomografia ottica a luce coerente (OCT) associata o meno all’angio-OCT (OCTA) oppure esami strumentali invasivi quali la fluorangiografia (FAG) e l’angiografia al verde di indocianina (ICG) che richiedono invece un accesso venoso e l’iniezione di un mezzo di contrasto. Esiste inoltre un test, semplice e rapido, per l’automonitoraggio: il test di Amsler. Fissando un punto centrale all’interno di una griglia con linee verticali e orizzontali si valuta il grado di distorsione di queste linee.
Esistono due forme di DMLE, la forma secca o atrofica (80-90% dei casi) e quella umida o essudativa (10-20% dei casi).
La forma atrofica, quella più comune, è caratterizzata da un assottigliamento progressivo della retina centrale; in caso di stabilità della patologia, è necessario sottoporsi a controlli oculistici almeno una volta all’anno e risulta utile l’assunzione di nutraceutici, formulati secondo gli studi AREDS 2 (Vitamina C, Vitamina E, Zinco, Rame, Luteina, Zeaxantina), quale ad esempio ASTAZIN10®.
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Lo studio AREDS-1 è stato il primo trial clinico a confermare che l’integrazione alimentare con vitamine antiossidanti e minerali riduce il rischio di progressione verso forme avanzate di DMLE del 25%. Con la formulazione dello studio AREDS-2, invece, si è dimostrata una riduzione del rischio di progressione a DMLE avanzata (-18%) e di insorgenza di DMLE essudativa (-22%) rispetto alla prima formulazione. Inoltre, è fondamentale la prevenzione dei fattori di rischio come l’astensione dal fumo, l’esercizio fisico regolare, il mantenimento di valori pressori e di colesterolo normali e una dieta equilibrata come può esserlo quella mediterranea.
La forma essudativa, quella meno comune ma più grave, è caratterizzata dalla formazione di neovasi o membrane neovascolari (MNV) al di sotto o dentro la retina; questi vasi sono più fragili e si rompono facilmente determinando la presenza di fluido sotto oppure internamente agli strati retinici.
Secondo la più recente classificazione della DMLE essudativa del CONAN Study Group (figura 1) si distinguono: MNV di tipo 1 (neovasi sotto l’epitelio pigmentato retinico o EPR), MNV di tipo 2 (neovasi sopra l’EPR, nello spazio sottoretinico) e MNV di tipo 3 (neovasi con origine intraretinica).
Figura 1 – OCT (A) e OCTA en face (a) di una MNV di tipo 1: la slab è posizionata sotto l’EPR. OCT (B) e OCTA en face (b) di una MNV di tipo 2: la slab è posizionata sopra l’EPR. OCT (C) di una MNV di tipo 3.
In questo caso il trattamento prevede l’iniezione intravitreale di farmaci che agiscono contro il fattore di crescita vascolare endoteliale (VEGF). I farmaci anti-VEGF ad oggi disponibili per la DMLE essudativa sono Bevacizumab, Ranibizumab, Aflibercept, Brolucizumab e Faricimab; questi farmaci, se eseguiti regolarmente, possono garantire la stabilizzazione della patologia a lungo termine.
L’iniezione intravitreale consiste nella somministrazione del farmaco attraverso una semplice iniezione nell’occhio. È una procedura che può spaventare ma si tratta di una semplice iniezione, rapida, che si esegue in ambulatorio con l’ausilio di un macchinario che mantiene sterile l’ambiente (flusso laminare) dopo aver instillato nell’occhio un collirio anestetico.
Vengono riportati di seguito due esempi di casi clinici.
Caso clinico 1 (figura 2): giunge alla nostra attenzione un paziente di 80 anni che viene sottoposto a tre iniezioni intravitreali di Bevacizumab per DMLE essudativa in occhio destro. L’acuità visiva prima del trattamento era 6/10, quella post iniezioni era 8/10. Per questioni di farmaco-economia, negli ospedali italiani spesso si inizia con una tripletta di Bevacizumab per poi switchare a un altro farmaco in caso di mancata risposta al trattamento. Nel caso specifico si assiste a una buona risposta al farmaco Bevacizumab. Allo stesso tempo, al momento della visita oculistica prima del ciclo di iniezioni intravitreali, si prescrive al paziente ASTAZIN10®, formulato AREDS-2, in quanto presenta nell’occhio sinistro una DMLE secca. Il razionale è quello di cercare di prevenire lo sviluppo di una forma di DMLE essudativa anche nell’occhio adelfo.
Figura 2 – OCT macula pre (A) e post (B) trattamento intravitreale con tre iniezioni intravitreali di Bevacizumab. Distacco dell’epitelio pigmentato retinico e distacco del neuroepitelio (A). Scomparsa del fluido sottoretinico (B).
Caso clinico 2 (figura 3): giunge alla nostra attenzione un paziente di 77 anni che viene sottoposto a tre iniezioni intravitreali di Bevacizumab per DMLE essudativa in occhio sinistro. L’acuità visiva prima del trattamento era 4/10, quella post iniezioni era 3/10. Nel caso specifico si assiste a una scarsa risposta al farmaco Bevacizumab con peggioramento anatomico e funzionale dopo la tripletta. Si è deciso quindi di effettuare uno switch terapeutico al farmaco Aflibercept, con miglioramento dell’acuità visiva a 5/10. Anche in questo caso si consiglia al paziente l’assunzione di ASTAZIN10 Ò per prevenire l’insorgenza di DMLE essudativa nell’occhio controlaterale.
Figura 3 – OCT macula pre (A) e post (B) trattamento intravitreale con tre iniezioni intravitreali di Bevacizumab; OCT macula post trattamento intravitreale con tre iniezioni di Aflibercept (C). Distacco dell’epitelio pigmentato retinico, distacco del neuroepitelio e presenza di fluido intraretinico (A). Peggioramento del fluido sottoretinico e intraretinico (B). Scomparsa del fluido intraretinico e del distacco del neuroepitelio.
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Nelle forme avanzate di patologia è possibile anche eseguire delle visite oculistiche specifiche negli ambulatori dedicati di ipovisione, dove vengono rilasciati al paziente degli ausili ottici di ingrandimento che possono aiutare nella visione, soprattutto quella da vicino.
Per quanto riguarda le prospettive future sono in fase di sviluppo dei nuovi farmaci che consentono un rallentamento dell’allargamento dell’atrofia nella forma atrofica e che permettono un minor numero di iniezioni nella forma essudativa, grazie a una maggiore durata dell’effetto terapeutico.
Inoltre, sono in sperimentazione terapie geniche che prevedono l’utilizzo di vettori virali con lo scopo di far produrre all’occhio stesso i farmaci anti-VEGF.
In conclusione, la DMLE è una patologia cronica che richiede un lungo follow-up, tuttavia controlli oculistici periodici regolari consentono di controllare al meglio la patologia con la giusta terapia.
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